一人親方申込用紙 - 金沢市建築組合：地域密着の大工さんや建築に携わる方の組合です

HOME

金沢市建築組合

加入について

労災保険について

健康保険について

ご協力店

お問合せ

一人親方労災保険加入希望の方、下記にご記入ください。
ご記入いただきましたもので必要金額を計算し、ご本人にお知らせいたします。
基本メールでお知らせしますが、メール不具合などありましたら、携帯にお電話いたします。
その結果ご加入される場合に、必要金額のお振込み口座をお伝えし、合わせて正式な加入用紙をご住所までお送りいたします。
口座に入金が確認次第、申請いたしますので、すぐに加入をご希望の場合は、お早めにお手続きください。

お名前（よみがなを、つけてください。） ※必須

例）山田　一郎　（やまだ　いちろう）

メールアドレス ※必須

例）aaa@aa.co.jp

電話番号 ※必須

012-345-678　日中に連絡できる携帯電話番号をお願いします。

ご住所 ※必須

石川県から市町村名、番地、マンション・ビル名、部屋番号までお願いします。

生年月日 ※必須

西暦でも、和暦(昭和　　年など）でもよいです。労働基準監督署へ申請しますので、正確にお願いします。

加入希望日 ※必須

労災保険への加入希望日をご記入ください。例）１０月１日から　　など

職種、 ※必須

大工、配管工、設備工、など具体的にお書きください。

給付基礎日額 ※必須

3,500円、6,000円、10,000円　から、選びその金額をご記入ください。

特定作業従事の有無 ※必須

・振動工具使用業務に１年以上従事・粉じん作業業務に３年以上業務・鉛業務に６か月以上従事・有機溶剤業務に６か月以上従事以上に当てはまる方は、あてはまるものと具体的な作業内容をご記入ください。当てはまらない方は　なし　と書いてください。

by kanaken